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Tauchmedizin Praxis Dr. med. Peter Lumbeck

 

 

Farbdoppler Herzecho - Vermeiden von Dekompressionsunfällen bei Foramen ovale

Für Berufstaucher gibt es eine Verordnung in Deutschland, die die Ausschlußkriterien festlegt. Auffallend ist jedoch, dass nicht allein das Übertreten der Tauchregeln, was normalerweise zu einem erhöhten, sogenannte Dekompressionsstress führt, für die Tauchunfälle verantwortlich sein kann. Mehr als die Hälfte der Tauchunfälle stellen Symptome der Dekompressionskrankheit dar, die nach normal abgelaufenen Tauchgängen beobachtet werden. Seit einigen Jahren wird von verschiedenen Autoren darauf hingewiesen, dass individuelle Unterschiede in der Anatomie des Kreislaufes dabei eine gewisse, möglicherweise entscheidende Rolle spielen. Auf Grund der neueren Untersuchungsergebnisse sieht sich die Kommission zu einer offiziellen Stellungnahme veranlasst: Die Doppleruntersuchung zum Nachweis eines eventuell vorhandenen funktionellen Rechts-Links-Shunts unter besonderen Bedingungen sollte vermehrt, möglichst systematisch bei der Taucheruntersuchung durchgeführt werden.

Das Risiko der arteriellen Gasbläschen

Wie erwähnt findet man bei mehr als 50 % der Dekompressionskrankheitsfälle keinen Tauchfehler, d.h. kein Übertreten der Dekompressionsvorschriften. Nach allgemein anerkanntem Rechenmodell sollte demnach kein besonderes Dekompressionsrisiko bestehen. Die gebräuchlichen Tauchtabellen sind allerdings alle mit einem Restrisiko von Dekompressionskrankheit im Bereich von 1 - 3 % berechnet worden. Seit einigen Jahren weiß man, dass nach jedem Tauchgang, der zwar korrekt durchgeführt wurde, aber an die Grenze der erlaubten Tauchzeit bzw. in den dekompressionspflichtigen Bereich geführt hat, Mikrobläschen im Kreislauf vorhanden sind. Es handelt sich in erster Linie um venöse Bläschen, die Teils bereits während der Austauchphase, größtenteils jedoch zwischen 20 und 60 Minuten nach dem Tauchgang auftreten, dann wieder seltener werden und nach etwa 2 Stunden verschwinden. Die Regelmäßigkeit, mit der solche Bläschen gefunden werden und die Menge vor allem im Maximum, etwa 20 Minuten nach dem Aufstieg, korrelieren jedoch nicht mit den Symptomen und der Häufigkeit der Dekompressionskrankheit. Man nimmt deshalb wohl zu Recht an, dass diese Bläschen in aller Regel in den Lungenkapillaren stecken bleiben und so herausgefiltert werden. Damit besteht eigentlich kein Risiko für eine Embolisierung im großen Kreislauf. Die Muster der Symptome einer Dekompressionskrankheit sowie klinische und MR-Befunde haben dazu geführt, dass heute allgemein die neurologischen Symptome der Dekompressionskrankheit durch Embolisierung von arteriellen Bläschen im grossen Kreislauf erklärt werden. Man nimmt auch an, dass jene Dekompressionskrankheitsfälle, die sich nicht durch ein Fehlverhalten des Tauchers erklären lassen, in erster Linie durch arterielle Bläschen, die embolisieren, erklärt werden müssen. Auf der Suche nach möglichen Ursachen für das sporadische Auftreten von arteriellen Gasbläschen ist man auf die Tatsache gestoßen, dass bei einem Viertel bis zu einem Drittel der Bevölkerung das Foramen ovale offen ist. Diese, embryonal noch nicht verschlossene Öffnung zwischen linker und rechter Vorkammer des Herzens, ist normalerweise beim Adulten verklebt, bei einem gewissen Anteil der Normalbevölkerung jedoch nur passiv verschlossen, indem die noch mobile Klappe auf das Foramen gedrückt wird, da ja der linke Vorhofdruck in der Regel größer ist als der rechte. Kommt es hingegen zu einer Druckumkehr, d.h. der rechte Vorhofdruck ist vorübergehend größer als der linke, kann sich die Klappe öffnen und ein gewisses Blutvolumen kann auf die linke Herzseite, d.h. direkt in den großen Kreislauf unter Umgehung des Lungenfilters shunten. Somit darf man wohl zu Recht annehmen, dass bei den nach einem größeren Tauchgang regelmäßig vorhandenen venösen Bläschen bei gleichzeitiger Druckumkehr in den Vorhöfen bei jenen Individuen, die das Foramen ovale offen haben, eine direkte Einschwemmung von Bläschen in den grossen Kreislauf möglich ist. Erste Untersuchungsergebnisse haben noch keine schlüssigen Resultate gebracht. Seit man jedoch die Shuntmechanik quantitativ besser erfassen kann, sieht das anders aus: Nur etwa 20 % der Individuen mit offenem Foramen ovale (d.h. etwa 5 % der Bevölkerung) haben einen relevanten Shunt bei Druckumkehr der Vorhöfe, während bei den anderen nur eine ganz kleine Öffnung entsteht, die keine wesentlichen Blutvolumina durchlässt. Setzt man die 20 % mit großem Shunt in Beziehung zu den unerklärlichen Dekompressionskrankheitsfällen, kommt man auf eine etwa 5 - 12 Mal höhere Inzidenz gegenüber den Nicht-Shuntern.

Fazit

Rechts-Links-Shunt-Untersuchungen mit Farbdoppler stellen eine gute, einfache und bezahlbare Methode dar, um Taucher mit einer erhöhten Risikokonstellation für Dekompressionskrankheit erfassen zu können.